Formularz zgłoszeniowy do konkursu

pn. „Aktywnie i bezpiecznie spędzam wakacje”

autor/ pracy
grupa wiekowa
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
kontakt telefoniczny do rodzica/opiekuna prawnego

Niniejszym akceptuję Regulamin i zgłaszam udział mojego dziecka

w konkursie plastyczno-filmowym

pn. „Aktywnie i bezpiecznie spędzam wakacje”

organizowanym przez Komendę Powiatowa Policji w Kutnie

……………………………………………………

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

Oświadczam, że na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO w związku z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz.U. z 2021r., poz. 1026 z późn.zm.) wyrażam zgodę na:

- przetwarzanie/gromadzenie moich danych osobowych oraz mojego dziecka, w tym mojego wizerunku/ wizerunku mojego dziecka* w celach związanych z uczestnictwem w Konkursie pn. „Aktywnie i bezpiecznie spędzam wakacje” oraz na umieszczenie wizerunku na stronach internetowych:

- kutno.policja.gov.pl

- www.facebook.com/powiatkutno, https://www.powiatkutno.eu/,

- http://gminastrzelce.eu/, https://www.facbook.com/Gmina-Strzelce-2156772144537486

- http://dabrowice.pl

-http://Krzyżanów.pl/GminaKrzyzanow

oraz w innych materiałach promocyjnych Starostwa Powiatowego w Kutnie, Komendy Powiatowej Policji w Kutnie, Urzędu Gminy w Krzyżanowie, Urzędu Gminy w Strzelcach, Urzędu Gminy w Dąbrowicach.

Zostałem poinformowany, iż wyrażona zgoda może być cofnięta w dowolnym czasie.	…………………………………………………..

(data, czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę)

*właściwe podkreślić

Klauzula informacyjna dla osób uczestniczących w Konkursie pn. „Aktywnie i bezpiecznie spędzam wakacje”

Zgodnie z RODO* informuję:

Administratorem (organizator konkursu) Pana/Pani danych osobowych jest Komenda Powiatowa Policji w Kutnie,

Siedziba: 99-300 Kutno, ul. Toruńska 14,

Kontakt: tel: 47/ 842-22-20, email: komendant@kutno.ld.policja.gov.pl

Współadministratorzy (współorganizatorzy) przetwarzanych danych osobowych:

Starostwo Powiatowe w Kutnie

siedziba: 99-300 Kutno, ul. Kościuszki 16,

Kontakt: tel: 24/355-47-80, email: starostwo@powiatkutno.eu

Kontakt z Inspektorem ochrony danych: abi@powiatkutno.eu

Urząd Gminy w Krzyżanowie

siedziba: Krzyżanów 10, 99-314 Krzyżanów

kontakt: tel: 24/356-22-00, e-mail: sekretariat@krzyzanow.pl

Kontakt z Inspektorem ochrony danych: inspektor@kiodo.pl

Urząd Gminy w Strzelcach

siedziba: Leśna 1, 99-307 Strzelce

kontakt: tel: 24/356-66-01, e-mail: sekretariat@gminastrzelce.eu

Kontakt z Inspektorem ochrony danych: inspektor@kiodo.pl

Urząd Gminy w Dąbrowicach

siedziba: ul. Nowy Rynek 17, 99-352 Dąbrowice

kontakt: tel: (024) 252 25 87 , e-mail: sekretariat@dabrowice.pl

Kontakt z Inspektorem ochrony danych: grzegorz.szajerka@gptogatus.pl

Podstawą prawną przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO – zgoda osoby, której dane dotyczą.

Celem przetwarzania Pana/ Pani danych osobowych jest uczestnictwo w Konkursie pn. „Aktywnie i bezpiecznie spędzam wakacje” .

Obowiązujące przepisy prawa wskazują w jakich przypadkach konieczne jest podawanie danych osobowych. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.

Dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie przez okres niezbędny do zrealizowania celu wskazanego w pkt. 3.

Przewidywani odbiorcy danych:

użytkownicy stron internetowych:

www.facebook.com/powiatkutno,

https://www.powiatkutno.eu/

Komenda Powiatowa Policji w Kutnie (policja.gov.pl),

http://gminastrzelce.eu/,

https://www.facbook.com/Gmina-Strzelce-2156772144537486,

http://dabrowice.pl

http://Krzyżanów.pl/GminaKrzyzanow

odbiorcy materiałów promocyjnych Starostwa Powiatowego w Kutnie, Komendy Powiatowej Policji w Kutnie, Urzędu Gminy w Krzyżanowie, Urzędu Gminy w Strzelcach, Urzędu Gminy w Dąbrowicach,

podmioty przetwarzające działające na rzecz i w imieniu administratora lub współadministratorów (np. w zakresie obsługi informatycznej podmiotu),

upoważnieni pracownicy Administratora oraz współadministratorów.

Każda osoba, ma prawo do:

żądania od administratora dostępu do danych osobowych oraz prawo do ich sprostowania,

otrzymania kopii na zasadach wskazanych w art. 15 ust 3 i 4 RODO,

prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązywania się z obowiązku wynikającego z przepisów prawa,

w przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody, przysługuje Panu/ Pani prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie,

ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, chyba że przepisy prawa sprzeciwiają się temu,

wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli stwierdzi, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.

Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/ organizacji międzynarodowej.

W sytuacji gdy przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe na podstawie zgody, podanie danych jest dobrowolne ale niezbędne do udziału w w/w Konkursie.

Pana/ Pani dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

Zapoznałem/am się z powyższą klauzulą ………………………………………

(data, podpis)

*Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)